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《病历书写规范 PDF电子书免费下载》


本资料所属分类: 科技 医学 诊断学 更新时间:2019年3月26日 如不能下载,请查看怎样下载

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病历书写规范[gxpblog.com].pdf
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gxpblog.com电子书 [医学养生] 《病历书写规范》PDF电子书免费下载

《病历书写规范》内容包括病历书写的基本规则和要求;病历的格式与内容;门(急)诊病历;住院病历;入院记录;再次住院病历(再入院记录);24小时内入、出院记录或24小时内入院死亡记录;日间病房病历;各专科病历书写要求;呼吸内科病历书写要求;消化内科病历书写要求;神经内科病历书写要求;心血管内科病历书写要求等等。

病历是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总结。它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据,也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料;有时还为政法工作提供真实可靠的素材。完整的病历还可深刻体现出医疗质量和学术水平的高低。因此,为了提高病历质量,医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度,严肃、认真地书写病历。

《病历书写规范》中要求病历书写应遵循以下基本要求:

(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定用其他颜色笔填写者除外),内容记述一律用汉字(计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外)。

(2)各项记录必须按规定认真书写,要求内容完整、真实,语句简练,重点突出,层次分明,字迹清楚,字不出格、跨行,不得随意删划和贴补。

(3)简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写,不得杜撰,避免错别字。

(4)疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类(ICD--9)》书写。译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准;疾病名称等个别名词尚无适当译名者,可写外文原名。药物名称可用中文、英文或拉丁文,但不得用化学分子式。

(5)各项记录必须有完整日期,按"年、月、日"顺序填写(如1991.11.27)。必要时应加注时间,按照"小时分/上、下午"方式书写,或用Am代表上午,Pm代表下午,中午12时为12N,午夜12时为12MN。

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